Download waarborgfonds-verzoekschadevergoeding.pdf

Contents : Lees dit eerst! Voor een effectieve behandeling van uw verzoek om schadevergoeding vragen wij uw aandacht voor het navolgende. 1. Dit formulier (Verzoek om schadevergoeding) vormt een noodzakelijke aanvulling op het Europees Schade Formulier. S.v.p. met de typemachine of in blokletters invullen. 2. Zend zowel het Europees Schade Formulier als het Verzoek om schadevergoeding volledig ingevuld en ondertekend tezamen met alle beschikbare documentatie aan het Waarborgfonds Motorverkeer. U kunt de copie n zelf behouden. 3. Let er op dat de gegevens van de tegenpartij indien deze bekend is volledig op het Europees Schade Formulier staan vermeld (Naam voorletters adres en woonplaats. zowel van de eigenaar als van de bestuurder kenteken/verzekeringsplaat van het motorrijtuig). 4. Betaling geschiedt rechtstreeks aan de rechthebbende tenzij deze een schriftelijke machtiging heeft afgegeven waaruit blijkt dat de betaling aan derden dient plaats te vinden. WAARBORGFONDS M OTO R V E R K E E R Postbus 3003 2280 MG Rijswijk Verrijn Stuartlaan 14 Telefoon (070) 340 82 00 VERZOEK OM SCHADEVERGOEDING VAN: naam voorletters geb. datum adres postcode woonplaats Lees eerst de toelichting op de achterzijde. Voorkeur betalingswijze bankrekeningnr. (zie ook vr.1) postbankrekeningnr. In verband met het bijzondere karakter van het Waarborgfonds Motorverkeer is het van belang dat in aanvulling op het Europees Schade Formulier de navolgende vragen voor zover mogelijk worden beantwoord. 1. Bent u de eigenaar van het beschadigde object ja 5. Hoe kunt u aannemelijk maken dat vergoeding van de door u geleden schade door de aansprakelijke persoon niet kan nee worden verwacht Zo neen wie is dan de eigenaar naam en voorletters geboortedatum adres 6. Indien degene die u aansprakelijk acht onbekend is wat postcode heeft u ondernomen om zijn identiteit te achterhalen woonplaats postbankrekeningnr. 7. Was het motorrijtuig dat de aanrijding veroorzaakte gestolen bankrekeningnr. 2. Waaruit blijkt dat uw schade door een (ander) ja nee 8. Bestaat er een (familie)relatie tussen u en de motorrijtuig is veroorzaakt schadeveroorzaker ja 3. Is er voor het motorrijtuig dat de schade toebracht een nee Zo ja waaruit bestaat deze verzekering tegen wettelijke aansprakelijkheid gesloten ja 9. Is er sprake van lichamelijk letsel nee 4. Wat heeft u gedaan om schadevergoeding te verkrijgen ja nee Lijdt u hierdoor dan schade van degene die u aansprakelijk acht ja nee Zo ja waaruit bestaat deze (afschriften van brieven e.d. bijvoegen) Datum Handtekening De volgende vragen uitsluitend te beantwoorden door verzekeraars die dit verzoek om schadevergoeding indienen. 10. Welk bedrag keerde u krachtens verzekeringsEUR overeenkomst uit eigen risico: ja nee EUR + EUR Bruto schade 11. Welke personen zijn door de indiener van het verzoek om schadevergoeding krachtens cessie dan wel de bedrijfsregeling schuldloze derden schadeloos gesteld (kopie akte(n) van cessie/betalingsbewijs overleggen) naam en voorletters naam en voorletters adres adres postcode 2/02 woonplaats Stichting Waarborgfonds Motorverkeer K.v.K. Den Haag 41155523 postcode woonplaats

INFO HASH : 0740a8ba2c682a322250ad4ff8e8a0e5981d67a4

Download now

File Size: 37.7 kb