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Contents : MODELLO DI DOMANDA PER L'ATTRIBUZIONE DI 150 ORE DI PERMESSI STRAORDINARI RETRIBUITI PER MOTIVI DI STUDIO (scadenza: 25 marzo 2010) Al Direttore Amministrativo dell'Universit degli Studi della Basilicata Ufficio Stato Giuridico e Trattamento Economico del Personale TecnicoAmministrativo Via Nazario Sauro 85 85100 POTENZA Il/La sottoscritto/a dipendente a tempo indeterminato dell'Universit degli Studi della Basilicata in servizio presso CHIEDE di poter usufruire per l'anno accademico 2009-2010 dei permessi retribuiti di 150 ore per motivi di studio previsti dall'art. 32 comma 4 del CCNL - Universit introdotto dall'art. 11 del CCNL sottoscritto il 13.05.2003. A tal fine consapevole che ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 del d.P.R. 445/2000 la falsit in atti e le dichiarazioni mendaci sono punite dal codice penale e dalle leggi speciali in materia dichiara sotto la propria responsabilit : 1. COGNOME NOME LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA 2. DI ESSERE RESIDENTE IN PROV. VIA NUMERO CIVICO C.A.P. 3. DI ELEGGERE IL SEGUENTE RECAPITO AL FINE DI RICEVERE TUTTE LE COMUNICAZIONI RELATIVE ALLA PRESENTE PROCEDURA E DI IMPEGNARSI A FAR CONOSCERE LE EVENTUALI SUCCESSIVE VARIAZIONI (specificare anche qualora coincida con la residenza gi indicata): COMUNE PROV. VIA NUMERO CIVICO C.A.P. TELEFONO CELLULARE 4. IN SERVIZIO PRESSO (indicare il Settore ed il Servizio o il Dipartimento) 5. di essere iscritta/o nell'anno accademico/scolastico (cancellare le voci che non interessano) al anno - in corso del corso di studi in (Specificare se trattasi di diploma di scuola media inferiore di scuola media superiore laurea V.O. diploma di laurea di primo livello laurea specialistica-magistrale titolo di studio postlauream) durata legale del corso di studi presso (indicare la scuola o l'istituto o l'Universit ecc.) Facolt di e di aver superato n. esami conseguendo n. crediti formativi su un totale di n. esami pari a n. crediti formativi previsti per il suddetto corso di non aver mai usufruito di detti permessi negli ultimi dieci anni (ovvero) di aver gi usufruito di detti permessi per numero volta/e (specificare il numero di volte) 9. di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. 6. LUOGO E DATA FIRMA

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