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Contents : ADENOCARCINOME GASTRIQUE R daction : O. Bouch Relecture : T. Conroy D. Elias JL Legoux P. Michel J.-P. Triboulet D finition : Tumeur maligne pith liale dont le centre est plus de 2 cm en dessous de la jonction oeso-gastrique (1) I. BILAN PRETHERAPEUTIQUE 1.Bilan d'extension (accord d experts) - Endoscopie oeso-gastrique avec biopsies multiples et mesure des distances par rapport aux arcades dentaires et au cardia. - Scanner thoraco-abdomino-pelvien. - TOGD : utile pour le centrage d'une ventuelle radioth rapie post-op ratoire et pour le diagnostic de linite Options - - - Echo-endoscopie : si cancer superficiel (discussion d une mucosectomie) si hypertrophie des plis gastriques sans histologie positive (suspicion de linite) ou si traitement n o-adjuvant envisag elle n'est pas n cessaire dans les autres cas. Coelioscopie exploratrice : si tumeur volumineuse l extirpabilit douteuse au scanner avec suspicion de m tastases h patiques ou de carcinose p riton ale. En cas de doute sur une l sion m tastatique en TDM une IRM peut tre n cessaire pour carter cette hypoth se. 2.Syndromes familiaux Interrogatoire la recherche d'ant c dents familiaux d'ad nocarcinome ou de linite L'ad nocarcinome gastrique appartient l'ensemble des cancers relevant du syndrome HNPCC mais fait aussi partie du ph notype de la polypose ad nomateuse rectocolique familiale du syndrome de Peutz-Jeghers et de la polypose juv nile Certaines formes familiales de cancers gastriques doivent faire rechercher une mutation de la E.cadh rine apr s consultation d onco-g n tique. Les cancers gastriques diffus h r ditaires sont li es une mutation germinale de l antioncog ne CDH1 avec perte de fonction de la prot ine cadh rine E. Le diagnostic doit tre voqu lorsqu'il existe dans une famille au moins 2 cas de cancer gastrique de type diffus chez des apparent s au premier ou au deuxi me degr dont un cas diagnostiqu avant 50 ans ou bien 3 cas chez des apparent s de premier ou deuxi me degr quel que soit l' ge 2 . Le mode de transmission est autosomique dominant. 3.Bilan d'op rabilit a) Bilan pr -anesth sique en fonction de la consultation d'anesth sie et du terrain : - Etat nutritionnel (% d'amaigrissement protid mie albumin mie) - Examen cardiaque (ECG +/- chographie) b) Cas particuliers : Si spl nectomie possible : vaccination anti-pneumococcique pr -op ratoire. 4. Bilan compl mentaire selon chimioth rapie envisag e - ECG et consultation ventuelle de cardiologie pour 5FU pirubicine et hyperhydratation du cisplatine - Examen neurologique (neuropathie p riph rique ) et cr atinin mie pour cisplatine - bilirubin mie pour irinot can 5. Classifications : TNM (UICC 2002) Tis : intra- pith liale T1 : chorion ou sous-muqueuse T2 : musculeuse ou sous s reuse T3 : s reuse T4 : organe de voisinage N0 : pas de m tastase ganglionnaire Nx : ganglions non valu s N1 : 1 6 ganglions m tastatiques r gionaux N2 : 7 15 ganglions m tastatiques r gionaux N3 : 15 ganglions m tastatiques r gionaux M0 : pas de m tastase M1 : m tastases distance (dont ganglions sus-claviculaires m sent riques para-aortiques et retro-pancr atiques ) L examen d au moins 15 ganglion s est n cessa ire l va luation correcte du sta tut gan glionna ire. Si les ganglions va lu s s ont n g atif s le classemen t reste pNO m me si ce nombre n a pas t atte int. Stade 0 Stade IA Stade IB Stade II Stade IIIA Stade IIIB Stade IV Tis N0 M0 T1 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 T1 N2 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 T3 N2 M0 T4 N1 N2 N3 M0 T1 T2 T3 N3 M0 Tous T tous N M1 II.SURVEILLANCE 1. Apr s traitement curatif (accord d experts) Aucune tude ne prouve que la surveillance est utile. Les rechutes locales sont le plus souvent associ es une carcinose p riton ale. Mais en cas de rechute locale ou m tastatique la reprise pr coce d un traitement est conseill e (accord d experts). Seulement chez les patients capables de supporter une chimioth rapie ou une radiochimioth rapie (une r intervention est exceptionnelle): - Examen clinique (plus ou moins consultation de di t tique) tous les 3 6 mois pendant 5 ans - Echographie abdominale tous les 6 mois pendant 5 ans Si gastrectomie totale : vitamine B12 1mg IM tous les 3 mois Si spl nectomie : a) vaccination : Pneumo 23 (rappel tous les 5 ans) Haemophilus influenzae b (Act-Hib ou Hibest) (rappel tous les 3 ans) M ningococcique A+C (rappel tous les 3 ans) Grippe (rappel tous les ans) b) P nicilline V : Oracilline* 1 cp 1MUI 2 fois/j en 2 prises pendant au moins 2 ans ( vie si bonne tol rance) Pas d'antibioprophylaxie recommand e si allergie aux b ta-lactamines. 2. Apr s traitement palliatif Examen clinique orient par la symptomatologie ou selon

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