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Contents : Il presente modello deve essere utilizzato singolarmente per ogni Servizio per l'autocertificazione delle esperienze Allegato n. 3 Al Comune di Agrigento Piazza Pirandello 1 92100 - Agrigento (AG) l sottoscritt ........................................................................ Nat a............................... ............................................... nel Comune di il .. ............................................Residente Stato .................................... ................. N .......................................... Provincia .................. Via/Piazza ............................ .............Legale rappresentante (denominazione del Soggetto partecipante) del/della .............................................................. ....................................................................................... con sede legale nel Comune di .................................. Provincia ...................Stato....................................Via/Piazza............... ....................................................................... N ............. E con sede operativa nel Comune di ..................................... Provincia ......... Stato Con E con .................................... codice partita Via/Piazza ............................ ...........................................N ............. fiscale............................................................... I.V.A. n (se prescritta) ................................. ......................................................................................... ......................................................... Telefono..................................Fax....................................... e-mail: ....................................... sito web:............................ ......................................................................................... Con espresso riferimento al Soggetto che rappresenta DICHIARA Che relativamente al Servizio ................................................................... (indicare la denominazione) ha maturato la seguente esperienza specifica: Ente pubblico committente Giorno mese ed anno di inizio e cessazione del servizio n. mesi di servizio Numero di utenti presi in carico Denominazione e sintetica descrizione delle attivit svolte Eventuali contestazioni rilievi loro esito eventuali revoche di contratti Numero di utenti complessivamente presi in carico: Che relativamente al Servizio ............................................................................. (indicare la denominazione) ha maturato la seguente esperienza generale: Ente pubblico committente Giorno mese ed anno di inizio e cessazione del servizio n. mesi di servizio Numero di utenti presi in carico Denominazione e sintetica descrizione delle attivit svolte Eventuali contestazioni rilievi loro esito eventuali revoche di contratti Numero di utenti complessivamente presi in carico: In caso di associazione temporanea di impresa o di aggregazioni le dichiarazioni devono riguardare ciascun partner che partecipa alla gara. Firma leggibile N.B.: Se lo spazio non sufficiente per la scrittura dei dati allegare fogli aggiuntivi e apporre un timbro di congiunzione. Il presente modello deve essere utilizzato singolarmente per ogni Lotto per il quale si concorre ai fini della presentazione del progetto offerta.

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